Pubblichiamo il quinto contributo dell’avvocato Elisabetta Soavi, che, nell’ambito della collaborazione avviata con l’OMCeO Piacenza, commenta alcune significative sentenze, in particolare della Corte di Cassazione, in tema di responsabilità medica. Nel testo che segue si parla della figura professionale del direttore sanitario di clinica privata, dei suoi compiti e delle sue responsabilità.
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La Sezione Quarta della Corte di Cassazione con la sentenza n. 32477 del 19 febbraio 2019 si è occupata di una questione rilevante sul tema della responsabilità del medico nell’ambito di un’organizzazione complessa quale può essere una casa di cura privata. Con particolare riferimento alla posizione del direttore sanitario, pur dichiarando l’estinzione del reato di omicidio colposo ex art. 589 c.p. per prescrizione, la Corte ha confermato i profili di responsabilità penale per omissione, così come individuati dalla pronuncia di condanna di secondo grado.
Il caso ha riguardato una donna sottoposta a parto cesareo gemellare presso la struttura privata, deceduta dopo essere stata condotta d’urgenza in Ospedale, quando ormai versava in condizioni disperate per shock emorragico. La sentenza della Corte di Cassazione ha attribuito altresì rilevanza alle condotte penalmente rilevanti di altri due medici che avevano in carico la paziente, quali il ginecologo che l’aveva tra l’altro assistita in occasioni di due precedenti parti e l’anestesista presente al momento dell’intervento. Per costoro, sia il Tribunale che la Corte d’Appello avevano pronunciato sentenza di condanna. In particolare, il ginecologo era stato ritenuto responsabile del reato di omicidio colposo ex art. 589 c.p. per aver agito in violazione dei doveri di prudenza, diligenza, perizia ed osservanza dei protocolli sanitari e l’anestesista era stato condannato a titolo di cooperazione (con il direttore sanitario) in relazione al reato di omicidio colposo, per l’intervento nel parto cesareo senza disporre di dati aggiornati e senza predisporre un’adeguata scorta di sangue.
Prima di occuparsi dei profili di responsabilità penale accertata in capo al direttore sanitario della clinica privata, per meglio comprendere la motivazione della sentenza della Corte di Cassazione su tal punto, è opportuno indicare quali sono stati gli eventi succedutisi nel tempo che hanno portato all’esito infausto dell’intervento. La paziente era stata ricoverata nella struttura privata alle ore 19.00. Il giorno seguente alle ore 9.40 aveva inizio il parto cesareo con estrazione di due feti vivi (parto gemellare) alle ore 9.48. Il ginecologo, all’apertura delle pareti viscerali aveva accertato la condizione di “placenta percreta” quindi estraeva i due feti e, nonostante un tentativo di “secondamento manuale, procedeva ad isterectomia sub totale”. Si legge nella parte della ricostruzione dei fatti della sentenza della Corte di Cassazione che, completato l’intervento demolitore alle ore 10.30 ed effettuate alcune trasfusioni di sangue, il ginecologo si era affrettato a trovare una struttura ospedaliera per il ricovero in rianimazione della paziente. Alle ore 13.40 giunta l’ambulanza, l’assistita veniva trasferita in Ospedale ove vi faceva ingresso alle ore 14.05 con diagnosi “shock emorragico, dopo parto gemellare ed isterectomia”. I medici del nosocomio, che avevano preso in carico la paziente, alle ore 14,25 avevano proceduto a laparotomia esplorativa e applicato manovre di rianimazione ma alle ore 15.32 veniva dichiarato il decesso. In particolare il medico ginecologo è stato ritenuto responsabile sia dal Tribunale che dalla Corte d’Appello per il ruolo fondamentale che ha svolto nell’assistenza della paziente. Già in occasione di due precedenti gravidanze, quindi, è stato possibile affermare che era a conoscenza di fattori di rischio quali l’obesità, la gemellarità e i cesarei pregressi.
La condanna per omicidio colposo è stata fondata sulla violazione delle regole cautelari di prudenza, negligenza, diligenza, perizia oltre che sull’inosservanza dei protocolli sanitari. Senza entrare nel merito di tale accertamento da parte dei Giudici del Tribunale e della Corte d’Appello, preme solo evidenziare che la Cassazione ha confermato i plurimi profili di responsabilità del medico, “la mancata individuazione dei fattori di rischio della paziente e dell’inadeguatezza della struttura prescelta; l’omesso monitoraggio della placenta; il mancato controllo cardiografico; la sottovalutazione dell’anemia; l’omessa adozione di meccanismi di tutela della donna in caso di emergenza (quali l’approvvigionamento di sacche di sangue, doveroso e previsto in casi del genere) e l’errata gestione di tale situazione; la mancata valutazione del basso valore di 7,7 di microcitemica; l’errore valutativo sulle cause della perdita di sangue (placenta percreta); la lentezza nel disporre il trasferimento presso un reparto di terapia intensiva”. Per quanto riguarda la posizione dell’anestesista, nella sentenza in esame sono contestate diverse omissioni tra cui il mancato controllo accurato della cartella clinica che, se ci fosse stato, avrebbe evidenziato carenze ed errori inerenti dati significativi. Non solo, anche all’anestesista è stato contestato il mancato adempimento dell’obbligo di gestione dell’approvvigionamento delle sacche ematiche e di provvedere alla trasfusione in caso di necessità. Proprio riguardo il difetto di approvvigionamento, la Cassazione ha affermato che rappresenta un vizio strutturale della casa di cura per carenze organizzative.
Ma quali responsabilità possono essere individuate in capo al direttore sanitario in relazione ad un reato commesso dal medico della struttura in danno di un paziente? Con la sentenza in esame viene in un primo momento individuata la normativa vigente nel nostro ordinamento che disciplina i compiti e le responsabilità del direttore sanitario, e più esattamente:
– Legge del 12 febbraio 1968 n. 128 il cui art. 53 prevede l’obbligo della nomina di tale figura professionale in ogni casa di cura privata assumendo la responsabilità della gestione della struttura;
– P.R. 27 marzo 1969 n. 128, art. 5 che disciplina i compiti di controllo, vigilanza e sorveglianza del direttore sanitario;
– P.C.M. 27 giugno 1986 n. 495600, art 27 che precisamente dispone: “il direttore sanitario cura l’organizzazione tecnico sanitaria della casa di cura privata sotto il profilo igienico ed organizzativo, rispondendone all’amministrazione e all’autorità sanitaria competente”;
– Legge 4 maggio 1990 n. 107 che rileva soprattutto nel caso di specie perché individua una specifica vigilanza in capo al direttore sul funzionamento dell’emoteca e quindi in generale su tutto quanto riguarda gli aspetti trasfusionali.
– Ancora, il Decreto Ministero della sanità del 1 settembre 1995 ove si prevede che il direttore sanitario è il referente diretto per la gestione dell’impiego del sangue nell’ambito della clinica e delle sue problematiche ma gli viene anche attribuito il compito di vigilare in ordine all’approvvigionamento e distribuzione del sangue nella casa di cura nonché quello di organizzare il trasporto del sangue.
– Di particolare importanza si ricorda infine la Raccomandazione per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto del Ministero della Salute n. 6 del 31 marzo 2008, che fissa una serie di misure organizzative e assistenziali volte ad ottenere un servizio efficiente ed efficace anche al fine di prevenire eventi lesivi.
La Corte di Cassazione ha affermato che, proprio alla luce dei riferimenti normativi sopra elencati e della posizione del direttore sanitario della clinica in questione, il ricorso promosso da quest’ultimo contro la sentenza della Corte d’Appello, non può essere accolto. Principio consolidato in giurisprudenza in materia di responsabilità medica è la sussistenza di una posizione di garanzia nei confronti dei pazienti da parte del personale sanitario. Ciò premesso, con specifico riferimento alla figura professionale del direttore, possono certo emergere profili di responsabilità legati all’organizzazione interna della struttura, anche quando non vi sia un contatto diretto con il paziente. Ciò, ovviamente, quando non sia possibile individuare una condotta penalmente rilevante esclusivamente in capo al medico o ad altri operatori sanitari.
La Corte d’Appello aveva confermato la condanna del direttore sanitario per la sua condotta omissiva in relazione ad alcune carenze organizzative che erano emerse nel corso del processo, poi confermate anche dalla Corte di Cassazione con la sentenza in esame. In particolare i giudici dell’appello hanno sottolineato:
– La violazione dell’obbligo di non accettare il trattamento di “parti a rischio” in strutture (come quella del caso di specie) non adeguate a gestirle.
– La necessità di una preventiva verifica degli interventi prima ancora di consentire la loro attuazione e senza fidarsi a priori di quanto riferito dal personale medico.
– Mancato approvvigionamento di sangue secondo quanto previsto dai protocolli che disciplinano anche la gestione delle situazioni di emergenza.
– Mancanza in clinica di un riscaldatore di liquidi e di una spremisacca per accelerare l’infusione di sangue.
– Mancanza di predisposizione di protocolli e modelli organizzativi che contengano indicazioni chiare e rigorose per la disciplina delle fasi di “preospedalizzazione” e “accettazione” dei pazienti. Nel caso trattato, dalle risultanze del processo era emerso che la verifica delle condizioni del paziente, necessaria ai fini della sua accettazione in quella determinata clinica, era rimessa esclusivamente al controllo del medico curante senza l’effettuazione di ulteriori adeguate verifiche.
– Inesistenza di procedure per la gestione delle emergenze.
In definitiva, al direttore sanitario spettano compiti di tipo manageriale e medico-legale che si caratterizzano per l’esercizio di funzioni di controllo e vigilanza; tale incombenza riguarda sia l’operato e il coordinamento del personale medico della struttura, sia l’organizzazione interna per il ricovero dei pazienti mediante la predisposizione di protocolli inerenti l’accettazione e la gestione degli assistiti in base alle problematiche del caso concreto. Fondamentale altresì l’individuazione di raccomandazioni in merito alla conservazione dei farmaci, al rifornimento delle sacche di sangue e per alla gestione di situazioni di emergenza. Secondo la Corte di Cassazione, il direttore è il “garante ultimo dell’assistenza sanitaria ai pazienti”.
Vi sono state altre pronunce della Corte di Cassazione che si sono occupate, come nel caso in esame, di definire quali sono i compiti e le responsabilità del direttore sanitario di una struttura sanitaria privata. Vale la pena ricordare una sentenza con cui i Giudici hanno assolto il direttore, e quindi escluso ogni sua responsabilità penale, in un caso di ristrutturazione di una sala operatoria avvenuta senza il rispetto della normativa di settore (con incidenza causale sul decesso del paziente) poiché tale incombenza era stata esclusivamente gestita dal direttore generale che aveva altresì adottato i relativi atti amministrativi (Cass. Pen. Sez. IV, sent. 8 novembre 2013). In altra pronuncia, al contrario, il medico curante è stato assolto per aver prestato le cure al paziente in modo tempestivo ma purtroppo non altrettanto immediatamente attuate per carenze organizzative della struttura sanitaria, non per colpa del medico (in particolare, non gli potevano essere addebitati i successivi ritardi e disguidi, ricondotti alle carenze organizzative del nosocomio, a cominciare dal ritardo del trasferimento dovuto all’indisponibilità dell’autolettiga).
Tornando al contenuto della sentenza della Corte di Cassazione in esame, fondamentale, infine, il riferimento al concetto di “colpa di organizzazione” che fonda la responsabilità del direttore sanitario per la mancata o inadeguata adozione delle “cautele organizzative e gestionali, necessarie a prevenire la commissione dei reati previsti tra quelli idonei a fondare la responsabilità della casa di cura”. Come già accennato il decorso dei termini di prescrizione non ha consentito una condanna definitiva ma la sentenza esaminata ha comunque portato un significativo contributo interpretativo sulla responsabilità del direttore sanitario di una clinica privata, e, nel caso, anche di altri medici intervenuti nel trattamento sanitario della paziente gestante.
Elisabetta Soavi
CONTRIBUTI PRECEDENTI
- Medico di guardia e obbligo di intervento domiciliare
- Intervento chirurgico d’équipe e responsabilità penale dei singoli operatori
- Quando l’uso del defibrillatore può fondare una responsabilità penale del medico
- La responsabilità del medico che subentra nel turno ai colleghi